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Dolor de rodilla en deportistas infantojuveniles

El dolor de rodilla en la edad pediátrica es uno de los motivos más frecuente de consulta para Deportólogos y Traumatólogos Infantojuveniles.



Las lesiones en niños y adolescentes difieren de las de los adultos, por las particularidades estructurales y funcionales del sistema musculoesquelético. Dichas características son:

Presencia de cartílago de crecimiento Epífisis y apófisis cartilaginosas

Unión tendón-hueso con interfase cartilaginosa -Diferencias en la elasticidad de tendones y ligamentos Masa muscular variable de acuerdo al status madurativo Proporciones corporales variables


Según la forma de presentación, las lesiones deportivas pueden ser agudas o subagudas. Las primeras se producen por una carga de alta intensidad que provoca la falla, y las segundas corresponden a una lesión secundaria a un micro trauma repetido, por lo que también se conocen como lesiones de sobrecarga o por sobreuso (LPS).


Teniendo en cuenta lo anteriormente citado, las lesiones en niños pre-púberes generalmente afectan a los cartílagos, y raramente músculos y tendones. A partir del empuje puberal, como consecuencia de los cambios hormonales, y con los consiguientes cambios en la composición corporal, a expensas de un aumento de la masa muscular, y las modificaciones que experimentan los huesos, que van volviéndose más rígidos; las lesiones afectan con mayor frecuencia otras estructuras, como músculos y tendones.


Según la American Medical Society for Sports Medicine, la prevalencia de las lesiones por sobreuso varía de 37% a 68%, según la disciplina deportiva.


Existen factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para las LPS.

Los intrínsecosson los que están determinados por las características biológicas individuales, por ejemplo: las lesiones previas, los desbalances osteo-músculo-tendinosos, las desalineaciones anatómicas, los déficits de flexibilidad y nutricionales, enfermedades, el crecimiento per se, y las alteraciones biomecánicas (características de los períodos de crecimiento acelerado).

Los extrínsecos están determinados por: fuerzas externas relacionadas al tipo de deporte, la biomecánica de la actividad, las características del entrenamiento, equipamiento deportivo y el entorno particular de cada deporte. Siendo algunos de ellos: errores en el entrenamiento (volumen, intensidad y frecuencia), especialización deportiva temprana, calendario deportivo exigente (por cantidad de estaciones en el año que abarque, o jornadas concentradas en pocos días con varias competencias), características del calzado, superficies de juego (duras fundamentalmente), etc.


¿Cuáles son las lesiones por sobreuso que podemos encontrar?

-Periostitis, estrés óseo y fracturas por estrés

-Tendinopatías

-Bursitis

-Lesiones articulares

-Apofisitis por tracción

-Avulsiones óseas

-Lesiones fisarias por estrés.


El dolor de rodilla, gonalgia, es una de las causas más frecuente de consulta en centros asistenciales pediátricos.


Las causas más frecuentes son:

1) Apofisitis por tracción

2) Síndrome Femoropatelar

3) Osteocondritis disecante

4) Menisco discoideo

5) Otros


-Apofisitis por tracción: se trata de la afección de la apófisis en la inserción de la unidad musculo-tendinosa, como consecuencia de la aplicación de fuerzas repetitivas, por tiempos prolongados, provocando inflamación crónica o fragmentación de dicha apófisis. Este tipo de patología es característica de los períodos de rápido crecimiento.

a) Enfermedad de Osgood Schlatter (OS): es una apofisitis por tracción de la Tuberosidad Anterior de la Tibia (TAT), ubicada en el tercio proximal, en la cara anterior, compuesta por cartílago, fibrocartílago y tejido fibroso. Se produce una fragmentación de la TAT, con afección variable del tendón rotuliano. Es un proceso autolimitado, que tiene mayor prevalencia en etapas de crecimiento rápido, con una proporción varón/mujer 3:2, pudiendo ser bilateral entre el 25 y 50% de los casos. Se produce por contracciones del aparato extensor de la rodilla, intensas, rápidas y repetitivas, con cargas submáximas, asociadas al sobreuso. Se caracteriza clínicamente por dolor de comienzo insidioso, que se va agravando con el correr del tiempo. Se pone de manifiesto con la palpación y con la contracción contra resistencia. Si persisten los factores desencadenantes, puede resultar en un dolor continuo que no cede con el reposo. Otra manifestación clínica es la clásica prominencia de la TAT. El diagnóstico de la Enfermedad de Osgood Schlatter es clínico. Se puede solicitar el par radiológico (frente y perfil de rodilla) para descartar otras patologías, observándose la fragmentación de la TAT. El tratamiento incluye: reposo deportivo de la zona comprometida, actividad física de mantenimiento, crioterapia, kinesioterapia, uso de rodilleras para amortiguación.

b) Enfermedad de Sindong, Larsen, Johansson: es una patología muy similar al OS, en cuanto a mecanismo de producción, presentación clínica, abordaje diagnóstico y terapéutico, diferenciándose por el sitio de la afección, siendo este el polo inferior de la rótula, anclaje proximal del tendón rotuliano. Clínicamente se manifiesta con un dolor característico a la palpación de la zona mencionada.


-Síndrome femoro-patelar: el dolor anterior de la rodilla, o femoro-rotuliano, tiene su origen en una alineación defectuosa de la articulación femoro-patelar. La inestabilidad rotuliana puede presentarse como un Síndrome de Compresión Rotuliano Externo, como Subluxación Rotuliana o Luxación recidivante o permanente.

Dicha desalineación puede deberse a factores óseos y/o de partes blandas, pudiendo existir un contacto femoropatelar asimétrico, una alteración de la carilla externa de la rótula recubierto por un cartílago ablandado o fibrilado, y/o una tróclea poco profunda. También es importante diagnosticar las deformidades angulares y rotacionales, como genu valgo, torsión femoral y tibial. Puede observarse, a su vez, una lateralización de la rótula por tracción del recto femoral y/o de la cintilla iliotibial.

La presentación clínica se caracteriza por dolor en la cara anterior de la rodilla, no bien definido, que se exacerba durante la actividad, al subir o bajar escaleras y al permanecer sentado durante un tiempo prolongado. En los casos de presentación aguda, es más frecuente la existencia de factores anatómicos de inestabilidad.

Dentro de los estudios de diagnóstico se solicita radiografía frente y perfil (para descartar luxación/subluxación y/o implantación alta de la rótula), radiografía axial (forma y ubicación de la rótula). Puede indicarse, también, TAC y/o RMN.

El tratamiento inicial está dirigido a fortalecer el cuádriceps (ejercicios isométricos en extensión completa) y flexores de cadera, y mejorar la flexibilidad de los isquiotibiales y el complejo retinacular lateral. Puede indicarse una rodillera. Cuando fracasa el tratamiento médico/kinésico, se deberá realizar un abordaje quirúrgico para corregir los factores anatómicos predisponentes.

La condromalacia se refiere a una condición patológica del cartílago articular en la cual hay debilitamiento, fibrilación, o aún erosión del mismo. La condromalacia puede ser el resultado del síndrome doloroso fémoro patelar, pero esta no es necesariamente una relación directa.

Otro cuadro dentro del síndrome femoropatelar es el Dolor Anterior de Rodilla del Adolescente (DARA). Un cuadro de origen desconocido, que se manifiesta como un dolor poco definido en la cara anterior de la rodilla, que puede exacerbar al subir o bajar escaleras, y al estar sentado mucho tiempo. En este caso deben descartarse otras causas de gonalgia, y transmitirle tranquilidad al paciente y su familia, ya que se trata de una dolencia autolimitada.


-Osteocondritis disecante: es la lesión de un segmento del hueso subcondral que sufre una isquemia transitoria con la consecuente necrosis, pudiendo llegar a desprenderse del hueso epifisario remanente. Cuando ese segmento se encuentra libre en la articulación se llama “rata o ratón articular”.

Entre el 20 y 30% de los casos pueden ser bilaterales, y es más frecuente en varones que en mujeres (4:1).

En cuanto a la etiopatogenia el factor central es la isquemia, pero también se postulan factores hereditarios y por trauma repetitivo.

La localización más frecuente es la cara externa del cóndilo externo de fémur.

Clínicamente se presenta con dolor en la práctica deportiva y/o a la palpación. Cuando la afección es de mayor tiempo de evolución podría existir dolor en reposo. Cuando el deportista refiere bloqueo articular, es debido a la presencia de un fragmento libre en la articulación.

El diagnóstico se realiza con el par radiológico, observándose la imagen típica de lesión osteocondral. Y se complementa con RMN para evaluar la integridad del cartílago.

El tratamiento conservador, con disminución de las cargas, se indica cuando la lesión es poco sintomática, estable y con un remanente de crecimiento mayor a 2 años. Requerirá intervención quirúrgica en los siguientes casos: lesiones muy sintomáticas, disección del fragmento, signos de inestabilidad o desprendimiento del fragmento, y/o localizaciones atípicas.


-Menisco discoideo: es una patología caracterizada por la alteración de la forma del menisco, perdiendo su aspecto normal semilunar.

Su presentación más frecuente es en el lado externo de la rodilla, pudiendo ser bilateral en el 10-20% de los casos.

Por sus características morfofuncionales el menisco discoideo no puede deslizarse hacia adelante en la extensión de la rodilla, siendo arrastrado a la región intercondílea, provocando los síntomas.

Se utiliza comúnmente la clasificación de Watanabe: completo, incompleto y tipo ligamento de Wrisberg.

Clínicamente se presenta con dolor, con un ruido o chasquido en los últimos 20 grados de extensión de la rodilla y /o bloqueo articular. En la radiografía se observa un ensanchamiento del espacio articular externo, siendo la RMN el estudio complementario de elección.

El tratamiento inicial es conservador, pero de persistir los síntomas se realiza la remodelación artroscópica.


-Otros:

a) Síndrome de fricción de la Cintilla Iliotibial: tiene su origen en el roce de la porción baja del Tensor de la Fascia Lata (cintilla iliotibial), con el cóndilo externo de fémur, por movimientos repetitivos de flexoextensión de la rodilla. Los facotres predisponentes para esta lesión son: una marcha desequilibrada por debilidad de los aductores y el genu varo. La manifestación clínica es el dolor en la cara lateral de la rodilla, que se hace más notorio a los 30 grados de flexión (prueba de Noble), y la crepitación sobre el cóndilo externo del fémur con la flexo-extensión (signo de Renne). El tratamiento inicial es kinesiológico para disminuir la sintomatología y corrección de factores predisponentes.

b) Avulsión de la espina tibial: el mecanismo de producción de esta lesión, en el adulto habitualmente lleva a la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). La clasificación más utilizada, según el compromiso y desplazamiento de la espina, es la descripta por Meyers y McKeever. Clínicamente se presenta con dolor agudo, impotencia funcional y hemartrosis. El diagnóstico se realiza por radiografía, pudiéndose complementar con RMN y TAC. El tratamiento dependerá del grado de desplazamiento del fragmento, desde inmovilización hasta intervención quirúrgica.

c) Lesión del ligamento cruzado anterior (LCA): esta es una lesión que cada vez más, vemos en deportistas infantijuveniles, y a edades más tempranas. La etiopatogenia sería multifactorial, incluyendo la especialización deportiva temprana, los déficits en la preparación física de base, factores ambientales como la alimentación, y también se postulan el calzado y las superficies de juego como factores lesivos. Todavía existen discusiones en las conductas terapéuticas y el momento oportuno para realizar la reparación quirúrgica. La literatura actual apoya la tendencia a la cirugía temprana para restablecer la estabilidad de la rodilla y evitar el daño progresivo del cartílago articular y del menisco. La presentación clínica incluye: un ruido o chasquido inicial, seguido de dolor, impotencia funcional y hemartrosis. El diagnóstico por imágenes incluye radiografía, para descartar la avulsión de la espinal tibial, y RMN como estudio confirmatorio.


Siempre deben tenerse en cuenta patologías infecciosas, reumatológicas, hematológicas y oncológicas, como potenciales causas de dolor de rodilla en la infancia y adolescencia.


Para el abordaje diagnóstico y terapéutico de niños y adolescentes es imprescindible que los profesionales estén especializados en las características estructurales, funcionales, cognitivas y emocionales de ellos, y así también en la comunicación y contención del grupo familiar, por lo que representan las lesiones no sólo en el niño, sino también en su entorno.


La intervención oportuna del equipo interdisciplinario (médicos, kinesiólogos, psicólogos, nutricionistas, preparadores físicos y entrenadores), será vital a la hora de una recuperación ad integrum, para la reincorporación al deporte en la forma y tiempo oportunos, para la prevención de secuelas físicas y psicológicas que puedan comprometer la vida deportiva de niños y adolescentes.


Dr. Santiago Kweitel

Médico pediatra y deportólogo

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